EBPT
チュートリアル

                                                         東京医科歯科大学スポーツ医歯学診療センター　大見武弘

　本症例は術前に腫脹の軽度残存、膝関節屈曲可動域制限、大腿四頭筋の筋萎縮があった。さらに、片脚スクワット中に膝屈曲20°を越えると膝関節外反、骨盤の遊脚側への傾斜といったマルアライメントが観察された（神経筋コントロールの不良）。両側膝関節過伸展であり、膝関節の緩みがあると判断した。

Stroke test：膝関節に貯留している関節液の程度を評価する。膝蓋骨内側縁を上方へストロークした後、ただちに大腿遠位部を下方へストロークする。大腿遠位部を下方へストロークしたときの膝蓋骨内側縁の膨らみの程度を観察し、以下の5段階で評価する。Zero：下方への軽擦による関節液の移動を認めない、trace：下方への軽擦により，関節液のわずかな内方移動を認める、1+：下方への軽擦により，膝蓋骨内側に大きな膨隆が観察できる、2+：内側を上方へ軽擦した後に、下方への軽擦を行う前に膝蓋骨内側への関節液の移動を認める、3+：液量が過剰なため，膝蓋骨内側から関節液を移動させることができない。
BOP：ballet of patella（膝蓋跳動テスト）：関節液の貯留を評価する。膝蓋上嚢部の貯留した関節液を膝蓋骨の下へ流すようにイメージしながら、膝蓋骨の浮上を確認する。
HHD：heel height difference：軽度の膝伸展制限を評価する。対象を腹臥位とし、下腿部をベッド端から出して、リラックスさせる。検査者は両側踵の高さの差を計測する。高位側に伸展制限があると判断できる。
片脚スクワットでの膝屈曲角度：以下に示す代表的なマルアライメントがない状態での、最大膝屈曲角度をゴニオメーターで計測する。代表的なマルアライメントは、体幹の支持側への傾斜、骨盤の遊脚側への傾斜、膝外反、大腿四頭筋の不随意な痙攣様の動き、支持脚の過度なtoe-out、遊脚側の過度なtoe-out。
LSI：Limb symmetry index（下肢対称性指数）：術側（受傷側）と非術側（非受傷側）の対称性を表した指数。

（☑一次情報　・　□二次情報）

☑　研究デザインは適切である　（☑ランダム化比較試験である）
☑　比較した群間のベースラインは同様である
□　盲検化されている　（□一重盲検　・　□二重盲検）
☑　患者数は十分に多い
☑　割り付け時の対象者の85％以上が介入効果の判定対象となっている
□　脱落者を割り付け時のグループに含めて解析している
☑　統計的解析方法は妥当である
☑　結果と考察との論理的整合性が認められる
 

☑　エビデンスの臨床像は自分の患者に近い
☑　臨床適用が困難と思われるような禁忌条件・合併症等のリスクファクターはない
☑　倫理的問題はない
☑　自分の臨床能力として実施可能である
☑　自分の施設における理学療法機器を用いて実施できる
☑　カンファレンス等における介入計画の提案に対してリハチームの同意が得られた
☑　エビデンスに基づいた理学療法士としての臨床判断に対して患者の同意が得られた
□　その他：　　
 

　本患者は採用論文の除外基準に抵触しなかった。本症例には採用論文と同様の理学療法治療期間・方法を通常の理学療法に組み込むことができた。
　各評価時期における評価項目の結果を以下の表に示す。スポーツ復帰時には術後12週と比較して、等速性膝伸展・屈曲筋力がそれぞれ約56％、約28％上昇した。採用した論文と筋力の計測方法が異なるが、採用した論文の筋力の改善率（約26%）より大きな改善率であった。
　スポーツ復帰時には等速性膝伸展・屈曲筋力、片脚ホップ距離の下肢対象性指数（limb symmetry index；以下LSI）が95%を越えていたため、主治医は競技復帰を許可した。競技復帰2週後に自覚的パフォーマンスを聴取したところ、85％と答えた。パフォーマンス不足の要因として、体力不足、カットイン動作に対する恐怖感の2つを挙げた。競技復帰にむけて、膝機能、神経筋コントロールに対して理学療法治療するとともに、心肺機能や心理面へ向けた理学療法治療も必要であることが示唆された。