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脳性麻痺片麻痺児は、患側上肢の障害以上に両手の障害を持ち、これらの障害は、彼らの自立を低下させる機能的限界の根底かもしれない。子どもの環境における機能的自立は、協調して両手を使うことを必要とする。我々は片麻痺児の固有の上肢障害に対してHABIT1）を開発した。HABITは、CI療法の基幹となる要素を利用する機能訓練であるが、両手遊びと機能的活動を組み込んだ計画されたタスク練習を用いながら、両手の協調性の改善に焦点をあてた。

この研究の目的は、脳性麻痺片麻痺児の両手使用の頻度と質の改善における、HABITの効果を評価することである。

対象者の取り込み基準は、手関節の伸展が20°以上、中手指節関節が完全屈曲から10°以上可能などである。除外基準は、重度の筋緊張を呈するもの、患側上肢の整形外科手術を受けたものなどである。62人の脳性麻痺片麻痺児（3歳6ヶ月-15歳6ヶ月）のうち、20名を対象者として、HABIT治療群10名（男児7名、女児3名、平均年齢8歳7ヶ月、SD4歳）と対照群10名（男児7名、女児3名、平均年齢6歳10ヶ月、SD2歳4ヶ月）に無作為に割り付けられた。

治療群では、両手使用を要求される年齢相応の運動リスト[1.]に基づき、連続した10日間で計画されていた介入時間（60時間）のうち44時間の両手を使った遊びと機能的活動が行われ、加えて、家庭での練習は介入中は1.4時間、介入後は1ヶ月間１日につき1.7時間行われた。対照群は最初に治療を受けず、参加の後に治療が行われた。

評価項目は、Assisting Hand Assessment（AHA）[2.]、Accelerometry[3.]、Bruininks--Oseretsky Test of Motor Proficiency、Caregiver Functional Use Survey（CFUS）、Jebsen--Taylor Test of Hand Function、Kinematics of a drawer-opening taskである。評価は、同じ評価者が単純盲検法で、介入前、介入後1週間以内、介入後1ヶ月時に行った。

AHA：
治療群は介入の始めは改善した。一方対照群では有意な変化はなかった。

Accelerometry：
治療群の上肢使用回数は62.2％から77.8％へ増加した。対照群が患側を用いた回数は同じだった。

Bruininks--Oseretsky Test：
治療群の子供たちは介入直後から1ヵ月を通して改善し続けた。ところが、対照群の多くの子供たちが比較的変動のないままだった。

CFUS：
治療群の介護者は、対照群より使用量が大いに改善したことを認めた。運動の質も治療群の方が改善した。

KINEMATICS：
治療群の子供たちが約3倍減少した。

両上肢集中療法が両手使用の頻度と量を改善することができることを示した。脳性麻痺片麻痺児は、両手の活動を必要とする課題を遂行するため、非麻痺側を用いた適応が目立ち、また多くの例に、同時に両側を用いる際の空間的時間的非協調性が観察される。CI療法は課題遂行のため患側手を使うための片手使用を強制する。HABITは協調性を養成するため両手使用を強制する。脳性麻痺片麻痺児にとって、手の機能に関する適切な目標は、両手使用の質と頻度の増加であると考える。

脳性麻痺リハビリテーションガイドライン[4.]は、CI療法により麻痺側上肢の使用能力が向上し、両手動作を行うために麻痺側上肢を効果的に使用し[5.]（Ⅱb）、自発的な使用の増加という本質的な改善を示した[6.]（Ⅰb）。また、脳性麻痺片麻痺児に対して、CI療法は有意な治療効果を示し、麻痺側の強制使用はその効果を支持する傾向が示されている[7.]（Ⅰa）と述べている。

本論文は、上肢の集中的な練習の必要性を堅持しながら、脳性麻痺片麻痺児の両手の協調性障害を提起し、開発したHABITの効果を検証したことに、特筆すべき価値を有すると思われる。発達過程の順序性を考慮した時に、両手の協調性の獲得に続き一側の分離した協調運動が観察される。また、脳性麻痺片麻痺児の非麻痺側の優位な使用は、中枢部をはじめ全身の非対称性の助長に繋がることも懸念される。

このような点からも、内容に不明な点はあるものの、両側活動を主な課題とする本療法の経過を知ることは有用であると思われる。

1. Charles J, Gordon AM. ：Development of hand--arm bimanual intensive therapy (HABIT) for improving bimanual coordination in children with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol．2006；48: 931--936.
2. Krumlinde-Sundholm L, Eliasson AC. ：Development of the Assisting Hand Assessment: a Rasch-built measure intended for children with unilateral upper limb impairments. Scand J Occu Ther．2003；10: 16.
3. Uswatte G, Giuliani C, Winstein C, Zeringue A, Hobbs L, Wolf SL.：Validity of accelerometry for monitoring real-world arm activity in patients with subacute stroke: evidence from the extremity constraint-induced therapy evaluation trial. Arch Phys Med Rehabil．2006；87：1340--1345.
4. 日本リハビリテーション医学会診療ガイドライン委員会, 脳性麻痺リハビリテーションガイドライン策定委員会：脳性麻痺リハビリテーションガイドライン. 2009；医学書院：63－64.
5. Eliasson AC, Krumlinde-sundholm L, Shaw K, Wang C.：Effects of constraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy: an adapted model． Dev Med Child Neurol. 2005；47：266-275.
6. Taub E, Ramey SL, DeLuca S, Echols K.：Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairment．Pediatrics．2004；113：305-312．
7. Hoare B, Imms C, Carey L, Wasiak J.：Constraint-induced movement therapy in the treatment of the upper limb in children with hemiplegic cerebral palsy: a Cochrane systematic review．Clin Rehabil．2007；21：675-685．