人工関節置換術を施行する患者における術前のリハビリテーションは術後のアウトカムを改善させるのか?(無作為化比較試験についてのシステマティックレビューおよびメタアナリシス)

Wang L, Lee M, Zhang Z, Moodie J, Cheng D, Martin J:Does preoperative rehabilitation for patients planning to undergo joint replacement surgery improve outcomes? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2016; 6(2): e009857.

PubMed PMID:26839013

  • No.1906-02
  • 執筆担当:
    東京工科大学 医療保健学部 理学療法学科
    飛山 義憲
  • 掲載:2019年6月1日

【論文の概要】

 この論文では人工関節置換術を施行する患者における術前のリハビリテーションが術後のアウトカムを改善させるのかという点について,無作為化比較試験を対象にシステマティックレビューおよびメタアナリシスを実施し検討している。術前のリハビリテーションの実施の有無,WOMAC(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)による疼痛や関節機能の評価の比較が含まれる論文を包含している。結果として22本の論文が採用され,20本がメタアナリシスの対象となっている。その結果,術前リハビリテーションは術後4週以内の疼痛をわずかに軽減させるものの,それ以降は差がないことを報告している。また,術前リハビリテーションはWOMAC scoreをわずかに改善させることやADLをわずかに改善させることも示唆している。これらのことから術前リハビリテーションは術後アウトカムに対してわずかな効果は有するものの,その効果は小さくかつ持続的ではなく,臨床的に重要であるとは言えないと結論づけている。

【解説】

 人工関節置換術における術前リハビリテーションは教育や運動など,様々実施されているが,その実用性についてはこれまでに実証されていなかった。これまでにも術前リハビリテーションの有用性をシステマティックレビューにより検討した論文は散見されるものの1),膝関節可動域や膝伸展筋力などに対して有効性は示すことができていない。この論文では術後の疼痛,機能面,ADL,QOL,在院日数,医療費において術前リハビリテーションの効果を検討しており,術後4週以内の疼痛,WOMAC scoreやADLについての効果を認めるとしている。しかし,WOMAC function subscaleは術前リハビリテーションにより3.9-4.0 points改善しているものの,このスコアのMID(Minimally important difference)は7.9-25.9程度と報告されており2-7),臨床的に意義のある変化とは言えない。これらの結果を踏まえると,これまでのシステマティックレビューと同様に,現状では術前リハビリテーションが強く推奨されるようなエビデンスがあるとは言い難い。このような術前リハビリテーションを検討した論文では多くの患者を対象とした大規模な研究は非常に少なく,またフォローアップ期間が短いなどの問題があると言われている。このシステマティックレビューに含まれた論文も同様であり,術前リハビリテーションの内容や介入期間なども多岐に渡るため,これらを均質化し,術前リハビリテーションのエビデンスを検証していく必要があると考えられる。

【引用・参考文献】

  1. Silkman Baker C, McKeon JM:Does preoperative rehabilitation improve patient-based outcomes in persons who have undergone total knee arthroplasty? A systematic review. PM R 2012; 4(10): 756-767.
  2. Ehrich EW, Davies GM, et al:Minimal perceptible clinical improvement with the western ontario and McMaster universities osteoarthritis index questionnaire and global assessments in patients with osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27: 2635-2641.
  3. Escobar A, Quintana JM, et al:Responsiveness and clinically important differences for the WOMAC and SF-36 after total knee replacement. Osteoarthritis Cartilage 2007; 15: 273-280.
  4. Angst F, Aeschlimann A, et al:Minimal clinically important rehabilitation effects in patients with osteoarthritis of the lower extremities. J Rheumatol 2002; 29: 131-138.
  5. Escobar A, Garcia Pérez L, et al:Total knee replacement; minimal clinically important differences and responders. Osteoarthritis Cartilage 2013; 21: 2006-2012.
  6. Quintana JM, Escobar A, et al:Responsiveness and clinically important differences for the WOMAC and SF-36 after hip joint replacement. Osteoarthritis Cartilage 2005; 13: 1076-1083.
  7. Tubach F, Ravaud P, et al:Evaluation of clinically relevant changes in patient reported outcomes in knee and hip osteoarthritis: the minimal clinically important improvement. Ann Rheum Dis 2005; 64: 29-33.

2019年06月01日掲載

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